錦州市民辦社會福利機構籌辦申請表

表一 錦州市民辦社會福利機構籌辦申請表 機構名稱 填表日期 錦州市民政局印制 擬 設 置 基 本 情 況 照 片 機 構 名 稱 電 話 機 構 地 址 郵政編碼 臨 時 負 責 人 機 構 性 質 開 工 時 間 年 月 日 擬竣工時間 年 月 日 擬收養(yǎng)人員數 收養(yǎng)對象 (√) 老年人□ 占地面積(平方米) 總建筑面積(平方米) 綠化面積(平方米) 總使用面積(平方米) 房屋場地性質 (√) 產權 □ 租賃□ 使用權□ 其中 租賃期限 年 租賃費用 萬元/年 擬投資總額(萬元) 其 中 土地購置費(萬元) 設備購置費(萬元) 土建費(萬元) 開辦經費(萬元) 裝修費(萬元) 其他經費(萬元) 經費來源(萬元) 政府投資(補貼) 社會贊助 項目單位投資 其 它 申 辦 單 位 基 本 情 況 名 稱 負 責 人 電 話 地 址 郵 編 性 質 申 請 人 基 本 情 況 姓 名 性 別 出生年月 政治面貌 學 歷 專業(yè)職稱 家庭地址 聯(lián)系電話 身份證號碼 簡 歷 何年何月至何年何月 在 何 地 何 部 門 任何職務 表二 錦州市民辦社會福利機構籌辦意見書 存 根 單 位 名 稱 負 責 人 有 效 日 期 經 辦 人 批 準 人 批 準 字 號 批 準 日 期 ----------------------------------------第 號--------------------------------------- ---------------------------------此----線----以----下-----交------籌-----辦------人--------------------------- 錦州市民辦社會福利機構籌辦意見書 民?；I自第 號 ： 你們提交的關于籌辦社會福利機構的申請書及有關文件收悉，經審核，符合民政部《社會福利機構管理暫行辦法》的有關規(guī)定，特此批準籌辦，有效期從 年 月 日至 年 月 日。 批準機關 （蓋章） 年 月 日 表三 社會福利機構設置批準證書申請表 機構名稱 填表日期 錦州市民政局印制 基 　本 　 情　 況 名　　 　稱 地　　 　址 電　　 　話 法 定 代 表 人 郵 政 編 碼 機　構　性　質 登記注冊類型 隸　屬　關　系 運 營 方 式 業(yè)務 范圍 主　業(yè) 兼　業(yè) 核定收養(yǎng) 人員數 收養(yǎng)對象 (√) 老年人□ 占地面積(平方米) 綠化面積 ( 平方米 ) 總建筑面積(平方米) 總使用面積(平方米) 其中建筑面積 (平方米) 休息室 活 動 ( 閱 覽 ) 室 餐　廳 體 鍛 ( 康 復 ) 室 職工人數 管理部門 醫(yī) 護 財 務 小 計 醫(yī)護人員 醫(yī) 生 護 士 護理員 中 級 技 工 初 級 技 工 其中 已培訓數 未培訓數 其 它　人　員 審查意見 單位（蓋章） 審批（簽字）： 年 月 日 附：內部管理制度；服務工作標準。 表四 遼寧省新增社會福利機構備案表 名 稱 地 址 服務內容 法定代表人 聯(lián)系電話 核定床位 注冊資金 占地面積 建筑面積 所有制形式 隸屬部門 從業(yè)人員數： 初級職業(yè)標準人數： 中級職業(yè)標準人數： 高級職業(yè)標準人數： 技師職業(yè)標準人數： 收費標準 自理人員： 介助人員： 介護人員： 消防部門批準文號 衛(wèi)生防部門批準文號 建設部門批準文號或房屋租用契約文號 《社會福利機構設置批準證書》編號 《非企業(yè)單位登記證書》或其它登記證書編號 市民政局主管部門意見： 蓋章 年 月 日