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1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),#,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),#,糖皮質(zhì)激素和彌漫性結(jié)締組織病,糖皮質(zhì)激素和關(guān)節(jié)病,糖皮質(zhì)激素的選擇,糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制及不良反應(yīng),糖皮質(zhì)激素簡介,內(nèi)容提綱,糖皮質(zhì)激素和彌漫性結(jié)締組織病糖皮質(zhì)激素和關(guān)節(jié)病糖皮質(zhì)激素的選,1
2、,腎上腺皮質(zhì)激素,鹽皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)激素,性激素,球狀帶,束狀帶,網(wǎng)狀帶,糖皮質(zhì)激素,glucocorticoids,腎上腺皮質(zhì)分泌，內(nèi)源性生理物質(zhì),1942,年人工提取,1949,年用于類風(fēng)濕治療,腎上腺皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素,腎上腺皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素性激素球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶糖,2,糖皮質(zhì)激素效應(yīng),抗炎,免疫抑制,抗休克,刺激造血,中樞神經(jīng),消化系統(tǒng),糖代謝,蛋白代謝,脂肪代謝,水和電解質(zhì)代謝,素,激,生理效應(yīng),藥理效應(yīng),糖皮質(zhì)激素效應(yīng) 抗炎糖代謝生理效應(yīng)藥理效應(yīng),3,糖皮質(zhì)激素和彌漫性結(jié)締組織病,糖皮質(zhì)激素和關(guān)節(jié)病,糖皮質(zhì)激素的選擇,糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制及不良反應(yīng),糖皮質(zhì)激素簡介,內(nèi)
3、容提綱,糖皮質(zhì)激素和彌漫性結(jié)締組織病糖皮質(zhì)激素和關(guān)節(jié)病糖皮質(zhì)激素的選,4,胞漿中的激素受體（,cGR,）介導(dǎo),1,細(xì)胞膜受體,(mGR),介導(dǎo)的生化效應(yīng),2,激素與細(xì)胞膜的物理化學(xué)反應(yīng),3,cGR,又可分為基因組機(jī)制（經(jīng)典途徑）,非基因組機(jī)制,激素作用途徑,胞漿中的激素受體（cGR）介導(dǎo)1 細(xì)胞膜受體(m,5,cG-cGR,經(jīng)典途徑,較小劑量時(shí)的主要作用途徑,作用機(jī)制,影響基因轉(zhuǎn)錄,特點(diǎn),起效需時(shí)間，數(shù)小時(shí)到數(shù)天,受體可飽和,當(dāng)用量達(dá)約,100-200mg/d,，增加劑量本途徑的作用不增,G,G/GR/GRE,G/GR,mRNA,G/GR/nGRE,mRNA,抑制炎癥因子表達(dá),G,糖皮質(zhì)激素,
4、GR,糖皮質(zhì)激素受體,GRE,糖皮質(zhì)激素反應(yīng)成分,nGRE,負(fù)性糖皮質(zhì)激素反應(yīng)成分,cG-cGR經(jīng)典途徑較小劑量時(shí)的主要作用途徑GG/GR/GR,6,cG-cGR,非基因組機(jī)制,PG,LT,PAF,G,GR,HSP90,lipocortin-1,磷酸化,PLA2,MAPK,激酶,抑制性蛋白,HSP90,熱休克蛋白,MAPK,絲裂原激活的蛋白激酶,Lipocortin-1,脂皮素,PLA2,磷脂酶,A2,PG,前列腺素,LT,白三烯,PAF,血小板活化因子,cG-cGR非基因組機(jī)制PGLTPAFGGRHSP90lip,7,MAPK 絲裂原激活的蛋白激酶,長效激素 地塞米松,關(guān)節(jié)腔注射（局部給藥）
5、,與激素積蓄用量和使用時(shí)間有關(guān),起始 強(qiáng)的松12 mg/kg/d,糖皮質(zhì)激素和彌漫性結(jié)締組織病,小劑量 強(qiáng)的松 10mg/d，晨起1次，療程2,周,醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全原因撤藥反應(yīng)下丘腦-垂體-腎上腺軸反,14,誘發(fā)或加重感染,原因,機(jī)體防御機(jī)能降低,表現(xiàn),金葡菌、霉菌、病毒感染以及結(jié)核病灶的擴(kuò)散,特點(diǎn),小劑量激素主要起抗炎作用,強(qiáng)的松,15mg/d,，抗感染的免疫功能受損，,PPD,假陰性,劑量越大，療程愈長，誘發(fā)和加重感染的危險(xiǎn)性愈高,誘發(fā)或加重感染 原因,15,誘發(fā)或加重潰瘍,消化性潰瘍發(fā)生,/,加重,與劑量有關(guān),誘發(fā)或加重潰瘍消化性潰瘍發(fā)生/加重與劑量有關(guān),16,骨骼系統(tǒng)不良反應(yīng),
6、與激素積蓄用量和使用時(shí)間有關(guān),無論劑量大小，長期應(yīng)用常規(guī)補(bǔ)鈣鹽、,VitD,，必要時(shí)加雙磷酸鹽制劑,骨質(zhì)疏松和自發(fā)性骨折,無菌性骨壞死,大劑量激素治療，少數(shù),1,月,-,數(shù)年發(fā)病,股骨頭，其次髖、肩、膝、腕關(guān)節(jié),軟骨下毛細(xì)血管脂肪栓塞、不可逆骨質(zhì)疏松、微骨折,骨骼系統(tǒng)不良反應(yīng)與激素積蓄用量和使用時(shí)間有關(guān)骨質(zhì)疏松和自發(fā)性,17,其他不良反應(yīng),生殖功能,月經(jīng)周期紊亂，停藥后可恢復(fù),對(duì)胎兒的影響 爭議,強(qiáng)的松,VS,地塞米松,生長發(fā)育,行為和精神異常,其他不良反應(yīng)生殖功能,18,糖皮質(zhì)激素和彌漫性結(jié)締組織病,糖皮質(zhì)激素和關(guān)節(jié)病,糖皮質(zhì)激素的選擇,糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制及不良反應(yīng),糖皮質(zhì)激素簡介,內(nèi)容提綱
7、,糖皮質(zhì)激素和彌漫性結(jié)締組織病糖皮質(zhì)激素和關(guān)節(jié)病糖皮質(zhì)激素的選,19,激素選擇前提,1,激素應(yīng)用適應(yīng)癥,2,備選激素制劑特點(diǎn),3,激素計(jì)劃療程,4,不良反應(yīng),激素選擇前提1激素應(yīng)用適應(yīng)癥2備選激素制劑特點(diǎn)3激素計(jì)劃療程,20,激素選擇要點(diǎn),？,激素,療程,不良反應(yīng),垂體軸,過敏,強(qiáng)的松,/,地米,短,X,X,SLE,強(qiáng)的松,長,重視,保護(hù),長效激素,臨時(shí)用藥，不宜于用長療程,短效激素,腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療,中效激素,自身免疫性疾病首選,激素選擇要點(diǎn)？激素療程不良反應(yīng)垂體軸過敏強(qiáng)的松/地米短XXS,21,寡關(guān)節(jié)受累者可以局部注射激素,實(shí)際應(yīng)用時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情需要而定,MAPK 絲裂原激活的
8、蛋白激酶,病情篤重者首程可用5天，間隔期530天,非核受體基因編碼的膜受體（nNmGR）,糖皮質(zhì)激素和彌漫性結(jié)締組織病,下丘腦-垂體-腎上腺軸反應(yīng)遲鈍,較小劑量時(shí)的主要作用途徑,一般使用甲基強(qiáng)的松龍（MEP）,GRE 糖皮質(zhì)激素反應(yīng)成分,特點(diǎn) 快速起效,數(shù)秒到數(shù)分鐘即發(fā)揮抗炎和免疫抑制作用,大劑量沖擊療法主要作用方式,小劑量激素主要起抗炎作用,胞漿中的激素受體（cGR）介導(dǎo),大劑量激素治療，少數(shù)1月-數(shù)年發(fā)病,藥源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn),激素與細(xì)胞膜的物理化學(xué)反應(yīng),激素在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用,糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制及不良反應(yīng),cG-cGR非基因組機(jī)制,避免過分依靠激素和延長療程,激素選擇依據(jù),短效激
9、素 可的松、氫化可的松,長效激素,地塞米松,中效激素,強(qiáng)的松,、強(qiáng)的松龍、甲強(qiáng)龍,寡關(guān)節(jié)受累者可以局部注射激素激素選擇依據(jù)短效激素,22,激,素選擇依據(jù),20,15,10,5,0,8AM,4PM,12Mid.,day,night,8AM,4PM,12Mid.,8AM,day,night,24 Hour period,24 Hour period,血漿,17-,羥類固醇,ug/100ml,正常分泌,中效激素,長效激素,中效激素對(duì)自體激素分泌影響小，臨床常用強(qiáng)的松,激素選擇依據(jù)208AM4PM12Mid.daynight8A,23,Right or wrong?,一名,60Kg,體重需用強(qiáng)的松每日
10、,0.5mg/kd,的患者：,10mg,，每日,3,次,30mg,，臨睡前一次,60mg,，隔日一次,每日三次,夜間睡前一次,Right or wrong?一名60Kg體重需用強(qiáng)的松每日,24,2,周,強(qiáng)的松,3,次,/,日,強(qiáng)的松,1,次,/,日,生理曲線,強(qiáng)的松,隔日一次,短期,長期,維持,激素的科學(xué)給藥方法,給藥方法,2周 強(qiáng)的松 強(qiáng)的松 短期長期維持激素的科學(xué)給藥方法給藥方,25,糖皮質(zhì)激素和彌漫性結(jié)締組織病,糖皮質(zhì)激素和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,糖皮質(zhì)激素的選擇,糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制及不良反應(yīng),糖皮質(zhì)激素簡介,內(nèi)容提綱,糖皮質(zhì)激素和彌漫性結(jié)締組織病糖皮質(zhì)激素和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎糖皮質(zhì)激,26,激素的合理
11、使用,再肯定,肯定,否定,激素在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用,激素濫用,拒絕激素,激素的合理使用再肯定肯定否定激素在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用激素濫,27,類風(fēng)濕的合理激素應(yīng)用,口服激素（全身給藥）,小劑量,強(qiáng)的松 ,10mg/d,，晨起,1,次，療程,3,月,進(jìn)展型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎聯(lián)合甲氨蝶呤等慢作用藥,權(quán)衡激素治療利與弊,ACR,認(rèn)為激素具有樣作用！,根據(jù)病情適當(dāng)延長激素的療程,關(guān)節(jié)腔注射（局部給藥）,寡關(guān)節(jié)受累者可以局部注射激素,間隔,3,月以上，每年,3,次,類風(fēng)濕的合理激素應(yīng)用口服激素（全身給藥）,28,胞漿中的激素受體（cGR）介導(dǎo),病情篤重者首程可用5天，間隔期530天,強(qiáng)的松30mgd1,大劑量
12、激素治療，少數(shù)1月-數(shù)年發(fā)病,強(qiáng)的松大于40mgd1,非核受體基因編碼的膜受體（nNmGR）,激素沖擊療法在風(fēng)濕病的應(yīng)用,無論劑量大小，長期應(yīng)用常規(guī)補(bǔ)鈣鹽、VitD，必要時(shí)加雙磷酸鹽制劑,特點(diǎn) 快速起效,數(shù)秒到數(shù)分鐘即發(fā)揮抗炎和免疫抑制作用,起始 強(qiáng)的松12 mg/kg/d,小劑量激素主要起抗炎作用,療程和間隔期長短視病情而定,細(xì)胞膜受體(mGR)介導(dǎo)的生化效應(yīng),對(duì)胎兒的影響 爭議 強(qiáng)的松VS地塞米松,激素沖擊療法在風(fēng)濕病的應(yīng)用,股骨頭，其次髖、肩、膝、腕關(guān)節(jié),根據(jù)病情適當(dāng)延長激素的療程,中效激素對(duì)自體激素分泌影響小，臨床常用強(qiáng)的松,下丘腦-垂體-腎上腺軸反應(yīng)遲鈍,大劑量激素治療，少數(shù)1月-數(shù)
13、年發(fā)病,糖皮質(zhì)激素和彌漫性結(jié)締組織病,糖皮質(zhì)激素和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,糖皮質(zhì)激素的選擇,糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制及不良反應(yīng),糖皮質(zhì)激素簡介,內(nèi)容提綱,胞漿中的激素受體（cGR）介導(dǎo)糖皮質(zhì)激素和彌漫性結(jié)締組織病糖,29,激素治療,B,A,C,D,血管炎,皮肌炎,系統(tǒng)性,紅斑狼瘡,累及內(nèi)臟的,結(jié)締組織病,多需大劑量激素治療,激素在彌漫性結(jié)締組織病的應(yīng)用,激素治療BACD血管炎皮肌炎系統(tǒng)性累及內(nèi)臟的多需大劑量激素治,30,急性期,穩(wěn)定后,緩解后,隔日一次,每日,1,次晨,8,時(shí)頓服,分,3,次口服,目的,控制炎癥，緩解病情,方法,起始 強(qiáng)的松,1,2 mg/kg/d,大劑量激素用法,急性期穩(wěn)定后緩解后隔日一次每
14、日1次晨8時(shí)頓服分3次口服 目,31,大劑量激素減藥方法,減藥指征,病情控制后兩周開始減量,對(duì)激素反應(yīng)慢或無效者，大劑量用夠,6-8,周必須減量,出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),出現(xiàn)機(jī)會(huì)性感染不能控制時(shí),減藥方法,初始劑量,1mg/kg,，,6-8,周開始減量，每,10,天減,10%,初始劑量,2mg/kg,，盡量在,1-3,周內(nèi)減至,1mg/kg,劑量減至,0.5mg/kg,時(shí)，維持,2-3,個(gè)月,實(shí)際應(yīng)用時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情需要而定,大劑量激素減藥方法 減藥指征,32,1,病情決定劑量和療程,2,避免過分依靠激素和延長療程,3,適時(shí)用合適免疫抑制劑,減藥,/,停藥困難,緩解疾病，控制疾病,大劑量激素應(yīng)用注意,
15、1病情決定劑量和療程2避免過分依靠激素和延長療程3適時(shí)用合適,33,1970,年，廣泛應(yīng)用于異體腎移植患者，以抑制急性排斥反應(yīng),后應(yīng)用于,SLE,或血管炎,嚴(yán)重并發(fā)癥,一般使用甲基強(qiáng)的松龍（,MEP,）,又稱甲強(qiáng)龍沖擊療法,激素沖擊療法在風(fēng)濕病的應(yīng)用,1970年，廣泛應(yīng)用于異體腎移植患者，以抑制急性排斥反應(yīng)激素,34,寡關(guān)節(jié)受累者可以局部注射激素,藥源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn),激素在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用,作用機(jī)制 激素與細(xì)胞膜的物理化學(xué)反應(yīng),嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害,激素與細(xì)胞膜的物理化學(xué)反應(yīng),軟骨下毛細(xì)血管脂肪栓塞、不可逆骨質(zhì)疏松、微骨折,GRE 糖皮質(zhì)激素反應(yīng)成分,1949年用于類風(fēng)濕治療,長效
16、激素 地塞米松,劑量越大，療程愈長，誘發(fā)和加重感染的危險(xiǎn)性愈高,強(qiáng)的松30mgd1,一名60Kg體重需用強(qiáng)的松每日0.,HSP90 熱休克蛋白,nGRE 負(fù)性糖皮質(zhì)激素反應(yīng)成分,5-1mg/kg/d口服,甲基強(qiáng)的松龍1gd1，,較小劑量時(shí)的主要作用途徑,實(shí)際應(yīng)用時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情需要而定,激素沖擊療法在風(fēng)濕病的應(yīng)用,嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害,1,急進(jìn)性狼瘡性腎炎,2,嚴(yán)重血管炎,3,嚴(yán)重的狼瘡性肺炎,4,嚴(yán)重的血液系統(tǒng)損害,5,其它,6,SLE,沖擊指征,寡關(guān)節(jié)受累者可以局部注射激素嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害1急進(jìn)性狼,35,沖擊方法,甲強(qiáng)龍,5001000mg3d,病情篤重者首程可用,5,天，間隔期,
17、530,天,間隔期和沖擊后強(qiáng)的松,0.5-1mg/kg/d,口服,療程和間隔期長短視病情而定,多在,12,個(gè)療程后可有轉(zhuǎn)機(jī),沖擊方法 甲強(qiáng)龍5001000mg3d,36,沖擊不良反應(yīng)防治,甲強(qiáng)龍沖擊治療,不良反應(yīng),水鈉潴留,高血壓,上消化道出血,感 染,神經(jīng)精神癥狀,沖擊不良反應(yīng)防治甲強(qiáng)龍沖擊治療不良反應(yīng)水鈉潴留高血壓上消化道,37,糖皮質(zhì)激素和彌漫性結(jié)締組織病,糖皮質(zhì)激素和關(guān)節(jié)病,糖皮質(zhì)激素的選擇,糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制及不良反應(yīng),糖皮質(zhì)激素簡介,內(nèi)容提綱,糖皮質(zhì)激素和彌漫性結(jié)締組織病糖皮質(zhì)激素和關(guān)節(jié)病糖皮質(zhì)激素的選,38,骨骼系統(tǒng)不良反應(yīng),與激素積蓄用量和使用時(shí)間有關(guān),無論劑量大小，長期應(yīng)用常
18、規(guī)補(bǔ)鈣鹽、,VitD,，必要時(shí)加雙磷酸鹽制劑,骨質(zhì)疏松和自發(fā)性骨折,無菌性骨壞死,大劑量激素治療，少數(shù),1,月,-,數(shù)年發(fā)病,股骨頭，其次髖、肩、膝、腕關(guān)節(jié),軟骨下毛細(xì)血管脂肪栓塞、不可逆骨質(zhì)疏松、微骨折,骨骼系統(tǒng)不良反應(yīng)與激素積蓄用量和使用時(shí)間有關(guān)骨質(zhì)疏松和自發(fā)性,39,激素選擇前提,1,激素應(yīng)用適應(yīng)癥,2,備選激素制劑特點(diǎn),3,激素計(jì)劃療程,4,不良反應(yīng),激素選擇前提1激素應(yīng)用適應(yīng)癥2備選激素制劑特點(diǎn)3激素計(jì)劃療程,40,2,周,強(qiáng)的松,3,次,/,日,強(qiáng)的松,1,次,/,日,生理曲線,強(qiáng)的松,隔日一次,短期,長期,維持,激素的科學(xué)給藥方法,給藥方法,2周 強(qiáng)的松 強(qiáng)的松 短期長期維持激素
19、的科學(xué)給藥方法給藥方,41,激素的合理使用,再肯定,肯定,否定,激素在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用,激素濫用,拒絕激素,激素的合理使用再肯定肯定否定激素在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用激素濫,42,1970年，廣泛應(yīng)用于異體腎移植患者，以抑制急性排斥反應(yīng),1970年，廣泛應(yīng)用于異體腎移植患者，以抑制急性排斥反應(yīng),關(guān)節(jié)腔注射（局部給藥）,核受體基因編碼的膜受體（NmGR）,與激素積蓄用量和使用時(shí)間有關(guān),糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制及不良反應(yīng),特點(diǎn) 快速起效,數(shù)秒到數(shù)分鐘即發(fā)揮抗炎和免疫抑制作用,當(dāng)用量達(dá)約100-200mg/d，增加劑量本途徑的作用不增,Lipocortin-1 脂皮素,合理地逐漸撤藥或給與一定量的ACTH
20、,無論劑量大小，長期應(yīng)用常規(guī)補(bǔ)鈣鹽、VitD，必要時(shí)加雙磷酸鹽制劑,細(xì)胞膜受體(mGR)介導(dǎo)的生化效應(yīng),糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制及不良反應(yīng),起效需時(shí)間，數(shù)小時(shí)到數(shù)天,Acute cardiovascular protective effects of corticosteroids are mediated by non-transcriptional activation of endothelial nitric oxide synthase.,實(shí)際應(yīng)用時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情需要而定,激素沖擊療法在風(fēng)濕病的應(yīng)用,GRE 糖皮質(zhì)激素反應(yīng)成分,非核受體基因編碼的膜受體（nNmGR）,激素沖擊療法在風(fēng)濕病的應(yīng)
21、用,起始 強(qiáng)的松12 mg/kg/d,中效激素 自身免疫性疾病首選,影響兒童生長發(fā)育和生殖功能,糖皮質(zhì)激素 glucocorticoids,起始 強(qiáng)的松12 mg/kg/d,甲強(qiáng)龍5001000mg3d,下丘腦-垂體-腎上腺軸反應(yīng)遲鈍,下丘腦-垂體-腎上腺軸反應(yīng)遲鈍,激素在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用,合理地逐漸撤藥或給與一定量的ACTH,24 Hour period,初始劑量1mg/kg，6-8周開始減量，每10天減10%,特點(diǎn) 快速起效,數(shù)秒到數(shù)分鐘即發(fā)揮抗炎和免疫抑制作用,GRE 糖皮質(zhì)激素反應(yīng)成分,胞漿中的激素受體（cGR）介導(dǎo),強(qiáng)的松大于40mgd1,大劑量激素治療，少數(shù)1月-數(shù)年發(fā)病,腎上腺皮質(zhì)分泌，內(nèi)源性生理物質(zhì),作用機(jī)制 激素與細(xì)胞膜的物理化學(xué)反應(yīng),作用機(jī)制 激素與細(xì)胞膜的物理化學(xué)反應(yīng),當(dāng)用量達(dá)約100-200mg/d，增加劑量本途徑的作用不增,急性期,穩(wěn)定后,緩解后,隔日一次,每日,1,次晨,8,時(shí)頓服,分,3,次口服,目的,控制炎癥，緩解病情,方法,起始 強(qiáng)的松,1,2 mg/kg/d,大劑量激素用法,1970年，廣泛應(yīng)用于異體腎移植患者，以抑制急性排斥反應(yīng)中效,43,
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